施術同意書

    以下の項目をお読み頂き、ご理解・ご了承頂けましたら□に✓チェックしてください。

    １、医療アートメイクの施術内容について
    医療アートメイクは、医師または医師指示のもと知識・技術を持った看護師・准看護師が施術をする医療行為です。2回以上の施術で調整を行い仕上げていきます。
    ただし、アートメイクは時間の経過とともに退色しますが、完全に消えることはありません。

    ２、医療アートメイク施術後
    施術後１週間程度で、角質が剥がれると共に浸透しきれなかった色素が剥がれ落ち ていきます (カサブタのようになる )。
    それまでは、実際の定着よりも濃く感じられます。色むらの原因になるので、自然に剥がれるまで擦ったり無理に剥がしたりしないで下さい。

    ２-１医療アートメイク施術後経過
    施術後１週間はバリア機能が低下した状態です。
    感染性のウイルスや雑菌に触れないようにして下さい。
    不特定多数の方がご利用になる施設(銭湯、温泉、プール、サウナなど )は、雑菌が多く感染のリスクが高い為、ご利用を避けて下さい。

    ２-２医療アートメイク施術後
    経過施術部位によっては直後に腫れが生じる場合もありますが数日で改善します。

    代謝が上がることで腫れ・内出血のリスクが高くなることや、色素が抜けやすくなってしまいます。
    当日は、 シャワー程度にして頂き過度な飲酒・激しい運動はお控え下さい。

    ３、二回目の施術
    初回の方の２回目施術 (タッチアップ )は、３ ３~４ 週間以降に行います。

    ４、医療アートメイクの成果
    施術に関して十分なカウンセリングと技術を提供致しますが、結果は主観的要素が大きく、必ずしも 100％満足するとは限りません。
    その場合は、可能な限り善処致しますが、結果を保証するものではなく施術料の返金も行われません。

    ５、妊娠中の施術
    妊娠中の施術に関して、 麻酔や色素を使用したり 緊張やストレスには個人差があり、それが胎児に与える影響を否定はできません。
    授乳中は、施術後にの 24時間は断乳しその後搾乳した上での授乳をして頂きます。

    ６、医療アートメイク色素について
    当院で用いるアートメイク色素は、いずれもアレルギーを生じにくい成分ですが、可能性はゼロとは言い切れません。
    アレルギーその他の異常な反応を生じた場合 はクリニックにご報告下さい。
    その際に生じた 治療費はご自身のご負担になります。


    ６-１医療アートメイク色素について
    当院で用いるアートメイク色素には、 種類によっては微量の 鉄 (Fe)分が含まれており、導電性(電気を通す性質 )があります。
    過去に鉄分を含む色素によるタトゥーやアートメイクをした人が MRI検査を受けた際に、その部分に軽いやけどをしたケースが海外で報告されています。
    MRI検査を受けられる場合は、担当医師、またはレントゲン医師にアートメイク施術している事を必ずお伝え頂いてから検査を受けて下さい。
    万が一、MRIの検査を受けた際にチリチリとした熱感があった場合は、検査を中止し、熱が生じた部位を冷やしながら再検査を受けて下さい。

    ７、レーザー
    アートメイク施術部分にレーザー照射 (フォトフェイシャル等 )をすると、その部分が黒色化する事があります。
    アートメイクを施術した部分にレーザー（フォトフェイシャル・レーザーフェイシャル・シミ取りレーザー等）施術を受ける際には、施術看護師にお伝えください。

    ８、過去の病気怪我
    ◆通院が必要になったご病気・お怪我があれば、ご記入下さい。(過去・現在含めて過去)

    9、薬品等アレルギーについて
    ◆化粧品・金属・外用薬などでかぶれた事があれば、具体的にご記入をお願い致します。

    １０、以下に挙げる項目に該当する方・部位は施術をお断りさせて頂く場合があります。

    上記項目全てにおいて確認し、理解した上で、私はアートメイク施術を受ける事を希望します。

    日付：
    住所：
    氏名：
    返信用メールアドレス：
    説明者
    医師
    看護師
    ※医師、看護師名は当日同意書内容の確認の際、サイン致します。

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